Si este fuera su caso, puede encontrar en su farmacia una nueva alternativa al tratamiento de las fisuras anales. Se trata de LEVORAG EMUGEL. Es un producto elaborado por los laboratorios THD Farmaceutici coadyuvante para el tratamiento de las fisuras anales. Está destinadao al tratamiento sintomático. Ayuda a la reparación del epitelio de la mucosa rectal. Favorece la regresión de la irritación del picor y del escozor aporatndo lubricanción y protección al canal anal. Son micro cánulas de un solo uso. Dos aplicaciones al día. Durante 20 días.

En definitiva, ya contamos con una nueva alternativa específica para el manejo de la fisura anal crónica.

Hemobye es un método inocuo e indoloro que se puede usar para tratar todo tipo de patologías en proctología. Se trata de generador de corrientes Arsonval ( Jacques Arsène d´Arsonval 1851-1940 ). Básicamente consiste en aplicar corrientes de alto voltaje y bajo amperaje que alternan rápidamente su polaridad a través de un dispositivo en el recto. Se realizan “sesiones” en consulta que tienen una duración de unos 20 minutos, con una frecuencia de dos a tres por semana. Máximo seis sesiones.  Con ello se consigue

-Disminución de la sensibilidad de la zona tratada. Menor dolor.

-Relajación de la musculatura lisa ( efecto beneficioso sobre la hipertonía esfinteriana en la fisura anal)

-Propiedades vasomotoras. Aumento de la oxigenación tisular

Puede ser una buena alternativa para muchos pacientes ya que no es un procedimiento invasivo, cruento o doloroso. Ha sido utilizado con éxito en hemorroides de grado I y II, en fisuras anales agudas y en el prurito anal. Pero desde mi punto de vista, va especialmente bien para aquellos pacientes que una vez operados tando de hemorroides como de fisura quedan con molestias o dolor crónico residual. Lo que conocemos como pacientes con “cicatriz dolorosa”.

En definitiva, Hemobye es una buena alternativa para tratamientos de primera elección en prurito anal crónico así  como en casos de terapia de “rescate” en pacientes con dolor crónico post quirúrgico.

Se estima de una de cada tres mujeres que dan a luz por vía vaginal, puede sufrir lesiones esfinterianas en el transcurso del periodo expulsivo, que con el paso de los años, al perder fuerza el músculo, pondría de manifiesto grados menores de incontiencia.  Esta, como todo en la vida, tiene toda la gama de “colores”. Primero el paciente comienza por manchar la ropa interior. En fases mas avanzadas pierde la capacidad de retener los gases, después las heces líquidas, para finalmente no ser capaces de retener heces sólidas.

Para tratar esta dolencia, primero se opta por tratamientos conservadores. Rehabilitación del suele pélvico, ejercicios de de Kegel, Biofeed Back. Todo esto acompañado de dieta astringente para tender a “estreñir” al paciente y facilitarle de retención de las heces. Si esto fracasa, se pasa a la opición quirúrgica. Primero la neuromodulación ( tanto del nervio tibial posterior como la sacra ), y sino, la reconstrucción esfinteriana o incluso la colocación de un esfínter artificial.

Recientemente se ha presentado un revolucionario tratamiento en U.S.A: comercializado bajo el nombre de  Solesta. El tratamiento NO requiere quirófano ni ingreso hospitalario. Se realiza en consulta y de forma ambulatoria. Se trata de inyectar ácido hialurónico polimerizado en el canal anal para disminuir el diámetro del mismo y facilitar la retención de líquidos y continencia a heces. Este tratamiento esta especialmente indicado para aquellas personas que tienen un “manchado constante” de la ropa interior.

En definitiva, Solesta puede ser una gran opción terapeutica para estadíos iniciales de incontiencia sin resultar un procedimiento agresivo ni quirúrgico.

Este nuevo enfoque para el tratamiento de las hemorroides consistía en no extirpar las hemorroides, sino mediante la aplicación de unos puntos de sutura y de forma ambulante, “estrangular”, “secar” las venas hemorroidales. Para ello, se utilzaba un rectoscopio con luz halógena dotado de una sonda dopler que permitía al cirujano identificar las arterias hemorroidales para así ligarlas de forma selectiva sin hacer heridas en el canal anal.  El paciente podía ser dado de alta a las pocas horas, y reincorporarse a su actividad laboral mucho antes que con la cirugía convencional.

Sin embargo, la THD, a pesar se ser un buen método, por desgracia a veces no conseguía reducir el componente de “prolapso mucoso” que acompañaba a las grandes hemorroides internas de grado III-IV. La no resección de tejido, el no hacer una extirpación, una herida, tenía su precio. Y era una elevada tasa de recaidas. A pesar de que el sangrado y la clínica de los pacientes mejoraba de forma significativa, a veces no terminaba de conseguir “reintroducir” las hemorroides internas al canal anal. Los pacientes se han quejado con el método THD de recaidas tempranas.

Con la aparición del método HAL / RAR System de A.M.I. este problema se ha corregido. Las siglas RAR corresponden a (Recto Anal Repair System). Con esta nueva variante de un procedimiento quirúrgico consolidado y probado, además de la ligadura arterial selectiva de las arterias hemorroidales, se realiza una fijación mediante unos puntos de sutura de las hemorroides en el interior del canal anal. Así se consigue que las hemorroides no solo se “sequen”, sino que vuelvan a su posición anatómica inicial, despareciendo el prolapso. Los pacientes de forma inmediata después de la operación dejan de “manchar” y dejan de notar que se les “salen” las hemorroides.

El procedimiento se realiza de forma ambulatoria y permite una rápida incorporación a la vida laboral ya que no deja heridas en el ano. El dolor postoperatorio no tiene comparación con una cirugía convencional.

En resumen, gracias a las investigaciones realizadas por A.M.I. (Agency for Medical Innovations), hoy contamos con un nuevo método para el tratamiento de hemorroides eficaz y mucho menos agresivo que los métodos convencionales.

Las hemorroides se pueden tratar con métodos paliativos ( esclerosis, ligadura con banda elástica, critoterapia) que habitualmente se realizan de forma ambulante en la propia consulta, o con cirugía definitiva, bajo anestesia y con ingreso hospitalario que es a lo que nos vamos a referir.

La respuesta depende mucho de quién y cómo le operre. Pero vamos a intentar dar unas pautas orientativas en terminos generales para que se puedan hacer una idea.

La cirugía de hemorroides siempre es un acto delicado. Se trabaja sobre un área especialmente inervada y sensible, además de ser una zona sucia y húmeda. Esto hace que no se pueda esperar una recuperación inmediata. Por eso, deben de desconfiar si les comentan que al día siguiente pueden hacer una vida normal, porque por desgracia, en cirugías definitivas,  esto NO es así. Pero tampoco debe de suponer un trauma para el paciente con un postoperatorio de pesadilla.

En condiciones normales, ante unas hemorroides de tamaño estándar, el paciente tiene que contar con lo siguiente:

Ingreso de 12 a 24 horas, dependiendo del tipo de cirugía y anestesia.  Alta el mismo día de la operación, o al día siguiente por la mañna. Los primeros cuatro o cinco días, puede tener dolores sin necesidad de realizar deposicones, que tendrá que controlar con analgesia pautada. El paciente NO necesita permaner tumbado, ni estar encerrado en casa, pero debe de realizar una vida “prudente y tranquila” ya que durante estos primeros días, puede sangrar y manchar por la herida quirúrgica de forma moderada. No necesita ningún tipo de dieta especial, mas que garantizarse que come aquello que le hace ir al cuarto de baño de una forma regular, blanda e uniforme.

Entre el quinto y séptimo día, debe de notar una mejoría notable con dolor real solamente en el momento de las deposicones. Estas molestias pueden durar una hora, y cenden con la toma de los calmantes. El resto del día  bien. A partir del día 10, si todo evoluciona sin complicaciones el paciente estaría en condiciones de poder asistir al trabajo, siempre y cuando pueda tener una cierta “flexibiliad” de horario para limpiarse o lavarse. O incluso marcharse antes, si las molesitas al final del día van en aumento. Claro esta que esto depende del trabajo de cada uno…

En general, la cicatrización completa de las heridas puede tardar unas cuatro semanas. Pero como hemos descrito, a partir del día 10, las molestias deben de ser mas que manejables, permitiendo al paciente reincorporarse a la vida laboral de forma progresiva.

Espero que esto pueda servir de orientación para todos aquellos pacientes que estan indecisos ante el temor de un postoperatorio complejo. Es muy importante que los pacientes cuenten desde el principio con la mayor cantidad posible de información para que no surjan dudas y frustraciones en el postoperatorio.

Si no responde a estas medidas, se opta por la solución quirúrgica, la esfinterotomía lateral interna. Esta  intervención consite en hacer un pequeño y preciso corte en uno de los dos esfínteres del ano, el esfínter anal interno con la finalidad de relajarlo y que la fisura cure. La respuesta debe de ser fulminante e inmediata. Al día siguiente el paciente tiene que notar una importante mejoría y una mayor facilidad a la hora de realizar sus deposiciones. Sino, es que algo no va bien.  Para que lo entiendan, se le da un poco mas de diámetro al ano, para que no se desgarre cada vez que una deposición sea algo más sólida de lo esperado.

Esta cirugía siempre la debe de realizar un cirujano experimentado en esta técnica, ya que si el corte se hace demasiado conservador o prudente, el problema persiste, y en cambio, si se hace demasiado grande o generoso, pueden aparecer problemas de continencia. Siempre menores.

Por desgracia, con frecuencia nos consultan pacientes a los que supuestamente se les operó de fisura, y que refieren una recaida, o ninguna mejoría después de la operación. A veces incluso, empeoran. Cuando se explora a estos enfermos, se aprecia SIEMPRE que la esfinterotomía que se les realizó fue escasa o inexistente. Para comprobar esto, en general basta con una exploración física en consulta ( tacto y o rectoscopia ), o si no tienen demasiado dolor, se puede determinar con una Ecografía Endoanal 360º y una manometría.

Si se confirma que no hubo esfinterotomía, o que esta fue demasiado conservadora, la solución al problema del paciente sería volver a quirófano y hacer aquello que no se hizo en la primera intervención. Pero esto no supone en ningún caso seccionar mas esfínter de lo que toca, sino simplemente hacer aquello que no se hizo en la primera cirugía. Es decir, que no hay un mayor riesgo de incontinencia por el hecho de haber sido operado previamente.

En resumen, un paciente correctamente opreado, es prácticamente imposible que vuelva a tener problemas. Cuando un enfermo intervenido recae, casi siempre es por un defecto de técnica en la primera intervención. Tiene fácil solución, y no es una cirugía que conyeve mayor riesgo de incontinencia.

Es bien sabido que los varones infectados con VPH, especialmente por serotipos de alto grado como puedan ser el 16 o 18, tienen un riesgo muy superior a la población control de desarrollar patología maligna en el canal anal. Esta posibilidad aumenta si el varón es homosexual, y  aún se multiplica por dos si además es HIV positivo. Por eso es de vital importancia realizar un seguimiento en estos casos.

Se trata de hacer citologías anales de forma periódica en consulta, tal y como hacen las mujeres que visitan una vez al año al ginecólogo para hacer su revisión.

Todo paciente con condilomas o con historia de haberlos padecido debería de acudir al menos una vez al año a consulta. También sería recomendable en pacientes homosexuales que realicen sexo rececptivo y que no hayan desarrollado condilomas todavía.

Procedimiento: visita en consulta. Toma de muesta.  Se remite al laboratorio. Si dicha muesta es normal, revisión al año. Si la muestra arroja sospechas de displasia, se cita al paciente en una segunda visita para realizar una rectoscopia de alta resolución, biopsiando las zonas sospechosas. Si fueran positivas, en una tercera fase, se procedería al tratamiento de las mismas. En general y dependiendo del grado de afectación, consistiría en una fulguración ( cauterización  ) de las mismas con un láser de CO2 en quirófano y bajo sedación.

En resumen, es de vital importancia que este mensaje empiece a calar entre los varones afectos por el HPV o en aquellos que se expongan a prácticas de riesgo.

Reconocerá que tiene una trombosis hemorroidal cuando de un día para otro comience a notar una molestia, que con el paso de las horas se convierte en dolor constante a la vez que nota que le sale un “bulto”, una “lesión” en el margen anal. Su tamaño es muy variable. A veces como un guisante, pero otras puede alcanzar tamaños verdaderamente escandalosos, llegando a convertirse en una ciruela. Puede ser única o múltiple. Interna o externa.

Casi siempre esta en relación con un antecedente de estreñimiento agudo el dia anterior a la aparición del cuadro. Pero también puede aparecer después de una ingesta abusiva  de alcohol o picantes, por una diarrea o después de realizar un viaje largo en avión. O porque sí…

Se reconoce por su color violáceo (parecido al que tienen las venas en la muñeca), señal de que tiene un coágulo dentro.

Una vez diagnosticado el tratamiento es el siguiente.

En primer lugar,  evitar el estreñimiento con una dieta rica en fruta y fibra. Tomar un anti inflamatorio si su estómago lo tolera. Por ejemplo, Ibuprofeno 600 cada doce horas. Guardar reposo tratando de permanecer tumbado todo el tiempo que le sea posible, ya que en esta posición disminuye la presión hidrostática de la sangre en la zona y mejora de forma importante el cuadro.

Con respecto a las pomadas, hay una gran controversia, pero en general no suelen dar buenos resultados ya que no pueden disolver el coágulo que contiene la hemorroide. Pero sin encuentra una que le alivie, no tengo inconveniente en que la use.

Si aún así no mejora, puede vistar a un especialista en proctología para que bajo anestesia local, le haga una pequeña incisión y saque la sangre coagulada ( trombectomía ). Esta sencilla intervención prácticamente indolora, cuando esta bien indicada proporciona un rápido alivio al paciente y acorta de forma significativa los plazos de convalescencia. Solo requiere cuidados mínimos después como lavar la zona con agua y jabón.

Otra cosa es una intervención programada de resección del sinus pilonidal. Esta debería de elegirse en base a un criterio primordial. No tener compromisos laborales o personales un un plazo mínimo de dos semanas. Cuando se opera un sinus, siempre se debe de intentar un cierre primario de la herida ya que esto acorta de forma significativa el postoperatorio. El paciente tiene que contar con lo siguiente:

-Se va de alta el mismo día de la operación o al día siguiente si es de fuera de Madrid y se realiza bajo anestesia epidural.

-Los primeros cinco días, vida muy tranquila. En casa. Poco movimiento. No hace falta para nada que permanezca tumbado boca abajo, pero debe de moverse con cuidado, se puede sentar, pero siempre evitando las tracciones sobre la zona de la herida. No acuclillarse por ejemplo… Lavados dos veces al día en la ducha, manteniendo la herida siemre limpia y seca. En tratamiento con analgesia y antibióticos.

-A los ocho / diez días, se realiza la primera revision en consulta. Se quitan los puntos. Cuando todo va perfecto la herida puede quedar cerrada del todo. En estos casos, el paciente práctiicamente puede hacer una vida normal en dos tres días más.  Pero en la mayoría de los casos, y dado que se trata de una ciruía sucia en un sito sucio, la herida se abre parcialmente.   El paciente suele mejorar mucho este día, ya que soltando los puntos hay menos tensión y  suele “tirar” mucho menos la cicatriz. A partir de este punto, prácticamente se puede realizar una vida normal. Entrar, salir, moverse, conducir trayectos cortos… pero tal vez no permanecer ocho horas sentado en su trabajo. Debe de seguir entonces un progama de curas, casi siempre se pueden realizar por el propio paciente o por un familar en casa, supervisadas por el cirujano una vez por semana.

-A las dos / tres semanas, si el trabajo del paciente no es permanecer sentado sin poderse levantar  en ocho horas, aunque no estuviera cerrada del todo la herida, éste podría reiniciar su actividad laboral sin problemas.

-Para la cicatrización o cirre completo, hay que esperar por lo menos un mes desde el día de la cirugía. De todas formas, aunque la herida cierre del todo en un mes, la cicatrización no se detiene en el momento del cierre completo de la piel. Esta sigue por lo menos durante otros seis meses, en los que a veces los pacientes pueden referir molestias residuales de intensidad varible en la zona de la cirugía. Sobre todo si es un pacente operado varias veces previamente, o si la infección era muy grande.

Hago incapié en esto porque por desgracia no todos los proctólogos que uno puede encontrar en nuestro país tienen la adecuada formación quirúrgica via MIRy ejercen simplemente con la licenciatura de medicina general. Es práctica es lícita, pero desde mi punto de vista insuficiente.  Es decir, que son médicos generalistas pero no especialistas en cirugía.

Por eso desde este post, quiero recomendar a todos aquellos pacientes que deseen acudir o buscar un buen especilista en proctología, que se aseguren de que quien les va a tratar cuenta con la adecuada formación docente, al margen la práctica que pueda haber adquirido con el paso de los años.