Fístulas, síntomas, causas y tratamientos

Manifestación clínica. ¿Cómo reconocer una fístula?

En la fase aguda, un paciente previamente asintomático debuta con un dolor en la región anal, intenso, progresivo que no responde a calmantes. Con frecuencia aparece fiebre o escalofríos. Suele verse en los márgenes del ano una inflamación, roja, caliente y muy dolorosa a la presión. Puede drenar de forma espontánea, saliendo abundante contenido entre pus y sangre que alivian rápidamente al paciente. Si lo identifica a tiempo y acude a la consulta se lo podemos drenar de forma ambulante bajo anestesia local con inmediata mejoría.

En la fase crónica, el paciente refiere una lesión semejante a un grano común en el margen del ano que periódicamente le molesta y supura.

Pueden pasar días o semanas sin que se manifieste sin que ello suponga la curación de la fístula.

¿Cómo se diagnostica una fístula?

Para fístulas sencillas, no operadas previamente basta con la exploración de un proctólogo experimentado en consulta. Una buena historia clínica, inspección, tacto rectal y una rectoscopia son suficientes. Todas ellas indoloras. Debe evitarse a toda costa la exploración con sondas al paciente en consulta por las molestias que ello origina. Puede incluso ser contraproducente.

Para fístulas complejas o previamente operadas y recidivadas, además de la valoración por el proctólogo, son muy recomendables estas exploraciones complementarias:

• Ecografía endoanal 360º: permite valorar el trayecto en su totalidad y sobre todo valorar si existen lesiones previas yatrogénicas en el complejo esfinteriano. Es decir, si el paciente ya perdió continencia en cirugías anteriores.
• Resonancia Magnética Nuclear con “coil endoanal”: Igual que la ecografía sólo que es difícil encontrar donde la hagan en España.
• Manometría anal: permite cuantificar de forma objetiva la fuerza que son capaces de realizar los esfínteres.

En el ano tenemos dos músculos que se encargan de la continencia: los esfínteres anales (interno y externo voluntario). Rodean como un anillo dentro de otro el canal anal y son los responsables de seamos capaces de decidir dónde y cuando realizamos nuestras deposiciones. En función de la longitud y de la profundidad del trayecto fistuloso podemos clasificarlas de más sencillas a más complejas:

• Fístula subcutánea: el trayecto pasa por debajo de la piel. NO compromete el esfínter.
• Fístula interesfinteriana: el trayecto diseca el espacio que hay entre los dos músculos.
• Fístula transesfinterianal baja: el trayecto afecta menos de un 50% del esfínter.
• Fístula transesfinterianal alta: afecta a mas del 50% del esfínter.
• Fístula supra esfinteriana: variedad más compleja y rara de todas. El trayecto abarca por completo al complejo esfinteriano, e incluso pasa por «encima», afectando al músculo elevador del ano.
• Fístula recto vaginal: generalmente en relación con un parto complejo (accidente obstétrico) o una cirugía previa oncológica / tumoral. Se produce una comunicación entre el recto y la vagina.

Dividimos las fístulas en «sencillas» o «complejas». Las tres primeras serían sencillas, las tres últimas complejas. Además tiene importancia la localización de las mismas. Si afectan a la porción anterior del ano, es decir, aquella que se extiende hacia el perineo, peor.

El tratamiento de la fístula siempre es quirúrgico y tiene dos objetivos principales: extirpar el trayecto preservando siempre los esfínteres del paciente. Es decir, mantener la continencia intacta. Ya decía Sir Alan Parks, cirujano inglés, pionero de la cirugía colorrectal:

“Mas vale un enfermo con fístula y continente que un enfermo incontinente pero curado de su fístula”.

El abordaje del cirujano siempre debe de ser conservador en relación con el esfínter. La complejidad del tratamiento y el tipo de anestesia van directamente relacionadas con el tipo de fístula que tiene el paciente. Bien es sabido por los cirujanos generales que hay fístulas muy complejas y difíciles de operar. Por ello es muy importante ponerse en manos de un especialista en proctología para evitar complicaciones posteriores. En nuestra Unidad disponemos de los siguientes tratamientos.

Fístulas que afectan menos del 50% del esfínter anal

láser de CO2: Nuestro láser de CO2 de última generación permite extirpar el trayecto de la fístula minimizando el dolor postoperatorio. La anestesia puede ser local, local y sedación ó regional en función de la profundidad del trayecto. Siempre con el paciente quirófano, monitorizado, con presencia de un anestesista por si surgiera cualquier complicación. La intervención no requiere preparación previa (enemas) y se realiza de forma ambulante. El dolor postoperatorio es mínimo y se controla con la toma de analgesia convencional. El paciente recibe el alta el mismo día de la intervención.

Fístulas complejas (más del 50% del esfínter afecto) o fístulas reproducidas (multioperadas)

• Setton: en aquellas fístulas en las que no se pueda extirpar la totalidad del trayecto por su relación con el esfínter o en aquellos casos en los que haya un componente inflamatorio agudo, dejamos pasado una banda de silicona elástica que se tensa de forma progresiva cada tres días, cerrando la fístula.
• Flap de avance: después de extirpar el trayecto fistuloso con el láser de CO2 hasta el plano esfinteriano, se realiza un auto injerto para cerrar el orificio interno evitando así la reaparición de la fístula.
• Técnica de LIFT ( Ligadura interesfinteriana de trayecto fistuloso). Consiste en seccionar, extirpar y ligar en trayecto fistuloso a través de un abordaje interesfinteriano para no afectar la funcionalidad del mismo.
• Pegamento biológico de fibrina Tisucol: este revolucionario tratamiento permite previa limpieza del trayecto obturar el mismo mediante la inyección indolora de fibrina de origen sintético. Permite una inmediata recuperación ya que no deja herida en la piel. Solo válido para fístulas de trayecto único y rectilíneo.
• Surgisis Anal Fístula Plug: se trata del último avance en bioprótesis para el tratamiento de fístulas. Una casa canadiense comercializa un tapón de colágeno para «sellar» el trayecto fistuloso sin necesidad de realizar una incisión quirúrgica ni afectar al esfínter anal. Se colocan bajo anestesia raquídea en quirófano. Como en el caso anterior, por desgracia NO SIRVE para todo tipo de fístulas. Solo en aquellas transesfinterianas altas de trayecto único y recto. Sin infección aguda.